Datos y cifras
- El cólera es una enfermedad diarreica aguda que puede causar la muerte en cuestión de horas si no se trata.
- El cólera es una enfermedad de la pobreza que afecta a las personas con un acceso insuficiente al agua potable y a un sistema de saneamiento básico.
- Los conflictos, la urbanización no planificada y el cambio climático aumentan el riesgo de cólera.
- Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa.(1)
- La mayoría de los infectados no tienen síntomas o tienen síntomas leves y pueden ser tratados de forma satisfactoria mediante soluciones de rehidratación oral.
- Los casos graves necesitan ser tratados rápidamente con líquidos por vía intravenosa y antibióticos.
- El suministro de agua potable y saneamiento básico y las prácticas de higiene son fundamentales para prevenir y controlar la transmisión del cólera y otras enfermedades transmitidas por el agua.
- Las vacunas anticoléricas orales contra el cólera deben utilizarse junto con mejoras en el agua y el saneamiento para controlar los brotes de cólera y para prevenir la enfermedad en zonas de alto riesgo.
- En 2017 se puso en marcha una estrategia mundial para el control del cólera, denominada «Poner fin al cólera: hoja de ruta mundial para 2030» (Ending Cholera: a global roadmap to 2030), cuyo objetivo es reducir las muertes por la enfermedad en un 90%.
Panorama general
El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. El cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de desarrollo social.
Síntomas
El cólera es una enfermedad extremadamente virulenta que se transmite por la ingestión de alimentos o agua contaminados (2). El cólera puede causar una grave diarrea líquida aguda y las formas graves de la enfermedad pueden causar la muerte en cuestión de horas si no se tratan.
La mayoría de las personas infectadas por V. cholerae no presentan síntomas; sin embargo, la bacteria está presente en sus heces durante los 1 a 10 días siguientes a la infección y vuelve al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de otras personas.
La mayoría de los casos sintomáticos tienen síntomas leves o moderados. La aparición de los síntomas puede tardar entre 12 horas y 5 días. Una minoría de los pacientes presenta diarrea líquida aguda con deshidratación grave, que puede ser letal si no se trata.
Antecedentes
A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias posteriores mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual (séptima) pandemia comenzó en Asia meridional en 1961 y llegó a África en 1971 y a las Américas en 1991. En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países.
Cepas de Vibrio cholerae
Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo dos —O1 y O139— causan brotes. El O1 ha sido el causante de todos los brotes recientes. El O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado, pero recientemente solo se ha identificado en casos esporádicos y siempre en Asia. No hay diferencias entre las enfermedades causadas por uno y otro serogrupo.
Epidemiología, factores de riesgo y carga de morbilidad
El cólera puede ser endémico o epidémico. Se consideran endémicas las zonas en que, en los últimos tres años, haya habido casos confirmados de cólera con evidencia de transmisión local, lo que significa que los casos no son importados de otros lugares. Los brotes/epidemias de cólera pueden producirse tanto en países donde la enfermedad es endémica como en países donde habitualmente no haya cólera.
La transmisión del cólera está estrechamente ligada a un acceso insuficiente a agua limpia y a instalaciones de saneamiento. Las zonas de riesgo típicas son las barriadas periurbanas y los campos de desplazados internos o de refugiados.
Las consecuencias de una crisis humanitaria —como la interrupción de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento o el desplazamiento de poblaciones a campos inadecuados y superpoblados— pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera si la bacteria ya está presente o se introduce. Nunca se han producido epidemias a partir de cadáveres no infectados.
El número de casos de cólera notificados a la OMS se ha mantenido elevado en los últimos años. A lo largo de 2022 se notificaron 472 697 casos en 44 países, de los que 2349 fueron mortales (3). La discrepancia entre estas cifras y la carga estimada de morbilidad se debe a que muchos casos no se registran por las limitaciones de los sistemas de vigilancia y el temor a las repercusiones en el comercio y el turismo.
Prevención y control
La clave para controlar el cólera y reducir el número de muertes consiste en adoptar un criterio multidisciplinario basado en la vigilancia, el agua, el saneamiento y la higiene, la movilización social, el tratamiento y las vacunas anticoléricas orales.
Vigilancia
La vigilancia del cólera debería formar parte de un sistema de vigilancia integrada de enfermedades que incluya la recogida de datos en el ámbito local y el intercambio de información en el ámbito mundial.
La detección de un supuesto caso de cólera se basa en la sospecha clínica en pacientes a partir de 2 años de edad con diarrea líquida aguda y deshidratación grave o que fallecen por diarrea líquida aguda.
Las pruebas de diagnóstico rápido pueden ser una herramienta útil para detectar los brotes de cólera; sin embargo, para confirmar el diagnóstico, se envían muestras de heces a un laboratorio para confirmar la presencia de V. cholerae O1 u O139 mediante cultivo o mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
El seguimiento de un brote de cólera se realiza mediante la notificación de los pacientes con diarrea líquida aguda y la realización de pruebas periódicas a un subconjunto de esos pacientes.
La capacidad local para detectar (diagnosticar) y monitorear los casos de cólera (recabar, compilar y analizar datos) es fundamental para un sistema de vigilancia eficaz y para la planificación de las medidas de control.
Se alienta a los países afectados por el cólera a que refuercen la vigilancia de la enfermedad y la preparación nacional para detectar y responder rápidamente a los brotes. Con arreglo al Reglamento Sanitario Internacional (RSI), ya no es obligatorio notificar todos los casos de cólera. Sin embargo, los eventos de salud pública relacionados con el cólera siempre deben evaluarse en función de los criterios establecidos en el Reglamento (anexo 2 del RSI, instrumento de decisión) para determinar si es necesaria una notificación oficial.
La orientación sobre vigilancia del cólera se ha actualizado recientemente y se puede consultar aquí.
Más información sobre el anexo 2 del RSI
Intervenciones relacionadas con el agua y el saneamiento
La solución a largo plazo para el control del cólera reside en el desarrollo económico y el acceso universal al agua potable y a un saneamiento básico. Las acciones dirigidas a mejorar las condiciones ambientales incluyen la aplicación de soluciones adaptadas y sostenibles a largo plazo en materia de agua, saneamiento e higiene (ASH) para garantizar el uso de agua potable, un sistema de saneamiento básico y buenas prácticas de higiene. Además del cólera, estas intervenciones previenen otras enfermedades transmitidas por el agua, además de contribuir a la consecución de objetivos relacionados con la pobreza, la malnutrición y la educación. Las soluciones para el cólera relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene están en consonancia con las de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS 6).
Tratamiento
El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. La mayoría de los casos pueden tratarse de forma satisfactoria mediante la pronta administración de soluciones de rehidratación oral (SRO). El sobre estándar de SRO de la OMS y el UNICEF se disuelve en 1 litro de agua limpia. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta 6 litros de SRO para tratar una deshidratación moderada en el primer día.
Los enfermos con deshidratación grave corren el riesgo de sufrir choque y necesitan la administración rápida de líquidos por vía intravenosa. Estos pacientes también deben recibir antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de rehidratación necesarios y reducir la magnitud y duración de la excreción fecal de V. cholerae.
Todos los pacientes deben comenzar a comer alimentos locales habituales preparados de manera segura tan pronto como puedan hacerlo sin riesgo.
También debe promoverse la lactancia materna.
El acceso rápido al tratamiento es esencial durante los brotes de cólera. La rehidratación oral debería estar disponible a nivel comunitario, en especial en los puntos de rehidratación oral (PRO), además de en los centros de mayor nivel en los que se puedan administrar líquidos por vía intravenosa y ofrecer atención durante las 24 horas del día. Con un tratamiento rápido y apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior al 1%. Los pacientes deben comenzar a comer alimentos locales habituales preparados de manera segura tan pronto como puedan hacerlo sin riesgo.
El zinc es un tratamiento de apoyo importante para los niños menores de 5 años, que también reduce la duración de la diarrea y puede prevenir futuros episodios de otras causas de diarrea líquida aguda.
No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no tiene efectos demostrados sobre la propagación del cólera y puede contribuir a la resistencia a los antimicrobianos.
Participación comunitaria
La participación comunitaria conlleva la intervención de personas y comunidades en el proceso de elaboración y puesta en marcha de programas. Las prácticas culturales y las creencias locales son cruciales para promover la adopción de buenas prácticas de higiene como el lavado de las manos con jabón, la preparación y conservación seguras de los alimentos y la eliminación de las heces de los niños en condiciones de seguridad. Las prácticas funerarias para las personas que mueren de cólera deben adaptarse con el fin de prevenir la infección entre los asistentes.
La participación comunitaria prosigue durante la respuesta a los brotes con comunicaciones más frecuentes sobre los posibles riesgos, los síntomas del cólera, las precauciones que deben tomarse para evitar la enfermedad, cuándo y dónde notificar los casos y la necesidad de buscar tratamiento inmediato cuando aparezcan los síntomas. Las comunidades deberían participar en la elaboración de los programas con el fin de abordar las necesidades, en particular sobre cuándo y dónde buscar tratamiento.
Vacunas anticoléricas orales
Actualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales precalificadas por la OMS: Dukoral®, Shanchol™ y Euvichol-Plus®. Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena (4).
Dukoral® se administra con una solución tamponada que, en el adulto, necesita 150 ml de agua limpia. Dukoral se puede administrar a todas las personas mayores de 2 años. Se debe dejar un intervalo de entre 7 días y 6 semanas entre cada dosis. Los niños de 2 a 5 años requieren una tercera dosis. Dukoral® se utiliza principalmente para viajeros. Dos dosis de Dukoral® proporcionan protección contra el cólera durante 2 años.
Shanchol™ y Euvichol-Plus® son básicamente la misma vacuna, producida por dos fabricantes distintos. Su administración no necesita una solución tamponada. Se pueden administrar a todas las personas mayores de 1 año. El intervalo entre las dosis de estas dos vacunas debe ser como mínimo de dos semanas. Dos dosis de Shanchol™ y Euvichol-Plus® proporcionan protección contra el cólera durante al menos tres años, mientras que una dosis proporciona protección a corto plazo.
Shanchol™ está precalificado para ser utilizado en una cadena de temperatura controlada, un enfoque innovador de la gestión de vacunas que permite mantenerlas a temperaturas fuera de la cadena de frío tradicional de +2 °C a +8 °C durante un periodo de tiempo limitado en condiciones supervisadas y controladas.
Puede encontrar más información sobre la cadena de temperatura controlada aquí.
Shanchol™ y Euvichol-Plus® son las vacunas actualmente disponibles para las campañas de vacunación masiva a través de la reserva mundial de vacunas anticoléricas orales con el apoyo de Gavi, la Alianza para las Vacunas.
Sobre la base de la evidencia disponible, el documento de posición de la OMS de agosto de 2017 sobre las vacunas contra el cólera establece lo siguiente:
- la vacuna anticolérica oral debe utilizarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera, y siempre en conjunción con otras estrategias de prevención y control del cólera;
- la vacunación no debe interrumpir el despliegue de otras intervenciones de salud de alta prioridad para prevenir o controlar brotes de cólera; y
- en las campañas de vacunación masiva se han utilizado más de 145 millones de dosis de vacuna anticolérica oral desde la creación de la reserva de vacunas. Estas campañas se han llevado a cabo en zonas donde se han producido brotes y en las de mayor vulnerabilidad debido a crisis humanitarias, así como en zonas donde la enfermedad es muy endémica (denominadas «focos»).
Respuesta de la OMS
En 2014 se renovó el Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera (GTFCC), cuya secretaría tiene su sede la OMS. El GTFCC es una red de más de 50 asociados que participan en el control mundial del cólera, entre los que figuran instituciones académicas, organizaciones no gubernamentales y organismos de las Naciones Unidas.
A través del GTFCC y con el apoyo de los donantes, la OMS trabaja para:
- promover el diseño y la aplicación de estrategias mundiales que contribuyan a la creación de capacidad en materia de prevención y control del cólera en todo el mundo;
- proporcionar un foro de intercambio técnico, coordinación y cooperación con respecto a las actividades contra el cólera a fin de fortalecer la capacidad de los países para prevenir y controlar la enfermedad;
- ayudar a los países a aplicar estrategias eficaces de control del cólera y monitorear los progresos;
- apoyar a los países en el control a largo plazo o la eliminación del cólera por medio de la elaboración de planes nacionales sobre el cólera;
- divulgar directrices técnicas y manuales operacionales;
- apoyar la puesta en marcha de un programa de investigación que insista en la evaluación de enfoques innovadores para prevenir y controlar el cólera en los países afectados; y
- aumentar la visibilidad del cólera como un importante problema de salud pública mundial mediante la difusión de información sobre la prevención y el control de la enfermedad y la realización de actividades de promoción y movilización de recursos en apoyo de la prevención y el control del cólera en el ámbito nacional, regional y mundial.
Con el fin de reforzar el apoyo del GTFCC a los países, en 2020 se estableció una plataforma de apoyo a los países (CSP). La plataforma, acogida por la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, ofrece apoyo operacional multisectorial, así como promoción, coordinación y las orientaciones normativas necesarias para que los países elaboren, financien, apliquen y monitoreen eficazmente sus propios planes nacionales sobre el cólera en consonancia con la hoja de ruta mundial.
Más información sobre el Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera (GTFCC) y la plataforma de apoyo a los países (CSP) en: http://www.gtfcc.org y CSP.
Poner fin al cólera: hoja de ruta mundial para 2030
En octubre de 2017, los asociados del GTFCC pusieron en marcha una estrategia de control del cólera denominada «Poner fin al cólera: hoja de ruta mundial para 2030» (Ending cholera: a global roadmap to 2030). Esta estrategia dirigida por los países tiene como objetivo reducir las muertes por cólera en un 90% y eliminar el cólera en hasta 20 países para 2030.
La hoja de ruta mundial se centra en tres ejes estratégicos:
1. la detección precoz y la respuesta rápida para contener los brotes: la estrategia se centra en la contención de los brotes —dondequiera que se produzcan— mediante la detección precoz y la respuesta multisectorial rápida, e incluye la participación de la comunidad, el fortalecimiento de la vigilancia y la capacidad de laboratorio, la disposición operativa en lo que respecta a los sistemas de salud y el suministro, y el apoyo a los equipos de respuesta rápida;
2. un enfoque multisectorial específico para prevenir la recurrencia del cólera: en la estrategia se hace un llamamiento a los países y los asociados para que se centren en los focos del cólera, esto es, en las zonas relativamente pequeñas más afectadas por el cólera. La transmisión del cólera puede detenerse en estas zonas con medidas como la mejora del agua, el saneamiento y la higiene y el uso de la vacuna anticolérica oral; y
3. un mecanismo eficaz de coordinación para el apoyo técnico, la promoción, la movilización de recursos y la colaboración a nivel local y mundial. El GTFCC proporciona un marco sólido para ayudar a los países a intensificar los esfuerzos por controlar el cólera, basándose en los programas intersectoriales de control del cólera dirigidos por los países y apoyándolos con recursos humanos, técnicos y financieros.
En la 71.ª Asamblea Mundial de la Salud (mayo de 2018) se aprobó una resolución que promueve el control del cólera y respalda la hoja de ruta mundial.
Kits para el cólera
Para garantizar el despliegue eficiente y eficaz de los materiales necesarios para la investigación y la confirmación de los brotes de cólera, así como para el tratamiento de los pacientes, la OMS ha desarrollado una serie de kits para el cólera.
Tras consultar a los asociados encargados de la ejecución, la OMS revisó en 2016 los kits para el cólera, a fin de adaptarlos mejor a las necesidades sobre el terreno. En total hay seis kits:
- uno para la investigación;
- uno con suministros para la confirmación por cultivo en laboratorio;
- tres para el tratamiento de la enfermedad en los niveles comunitario, periférico y central; y
- uno de apoyo con material logístico, como lámparas solares, vallas, bolsas de agua y grifos.
Cada kit terapéutico contiene material suficiente para tratar a 100 pacientes. Los kits para el cólera revisados están diseñados para contribuir a la preparación ante posibles brotes de cólera y para respaldar la respuesta inicial durante el primer mes.
Más información sobre los kits de cólera aquí.
Referencias
1. Updated global burden of cholera in endemic countries. Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015) PLoS Negl Trop Dis 9(6): e0003832. doi:10.1371/journal.pntd.0003832. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/
2. The incubation period of cholera: a systematic review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23201968 Azman AS, Rudolph KE, Cummings DA, Lessler J. J Infect. 2013;66(5):432-8. doi: 10.1016/j.jinf.2012.11.013. PubMed PMID: 23201968; PubMed Central PMCID: PMC3677557.
3. Cholera Annual Report 2022 Weekly Epidemiological Record 38, 22 September 2023, Vol 98, (pp 431-452).
4. Cholera vaccines: WHO position paper – August 2017. Weekly Epidemiological Record 25 August 2017, No 34, 2017, 92, 477–500. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf