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Candidatos vacuna COVID-19
Éste es un cuestionario que nos ayudará a saber si usted es un potencial candidato para participar en uno de los protocolos de investigación para vacunas contra SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19.
* Sus datos personales serán utilizados para fines de este protocolo y poder mantener la comunicación
**La información de este cuestionario es confidencial y sólo la conocerán los investigadores del protocolo.
En caso de tener alguna duda con el llenado del cuestionario, favor de marcar al siguiente número 5556559675 Ext 116 a 118. Horario de servicio de Lunes a Viernes de 9:00 a.m a 1 p.m.
Nombre(s)
*
Apellido paterno
*
Apellido materno
*
Correo electrónico
*
Número de celular (10 dígitos)
Edad en años
*Sólo anotar el número (ejemplo 32)
*
Peso en kilogramos
*Sólo anotar el número (ejemplo 68)
*
Estatura en metros
*Sólo anotar el número (ejemplo 1.70)
*
Género
*
Hombre
Mujer
¿Vive usted en la Ciudad de México?
*
Sí
No
¿En qué alcaldía está su domicilio
*
Coyoacán
Tlalpan
Xochimilco
Miguel Hidalgo
La Magdalena Contreras
Tláhuac
Azcapotzalco
Iztacalco
Álvaro Obregón
Venustiano Carranza
Cuajimalpa de Morelos
Cuauhtémoc
Iztapalapa
Benito Juárez
Milpa Alta
Gustavo A. Madero
¿Está usted embarazada, en periodo de lactancia o planea embarazarse en el próximo año?
No
Sí
¿Cuenta usted con algún método anticonceptivo de los mencionados a continuación?
* Pastillas hormonales, implante hormonal, dispositivo intrauterino, ligadura de trompas
No
Sí
¿Ha tenido alguna reacción alérgica a otras vacunas?
*Ejemplos: ronchas en todo el cuerpo, garganta cerrada, lengua hinchada, necesidad de intubar
*
No
Sí
¿Algún médico le ha diagnosticado infección por SARS-CoV-2 (COVID-19)?
*
No
Sí
¿Algún médico le ha diagnosticado alguna enfermedad de las siguientes?
* Diabetes, hipertensión, enfermedad del corazón,
*
No
Sí
Escoja la enfermedad que le han diagnosticado
*Puede escoger más de 1
Diabetes
Hipertensión
Enfermedad del corazón
En las últimas 12 semanas, ¿ha sido necesario ajustar su tratamiento para las enfermedades que seleccionó en la pregunta previa?
No
Sí
¿Algún médico le ha dicho que padezca alguna enfermedad de las siguientes?
* Enfermedades autoinmunes (ej. lupus, hepatitis autoinmune), enfermedades del sistema inmunológico que provoquen defensas bajas (cáncer, VIH) o enfermedades de la coagulación
*
No
Sí
Si usted escogió sí en la pregunta previa porque vive con VIH, ¿conoce su carga viral y cuenta de CD4?
Sí, estoy indetectable y tengo más de 500 CD4
No, las desconozco
No vivo con VIH
Si usted escogió sí en la pregunta previa porque padece o ha padecido cáncer, ¿conoce el estado actual de su enfermedad?
Sí, se diagnosticó hace más de 1 año y estoy en remisión
Sí, se diagnosticó hace menos de 1 año y estoy en tratamiento
No padezco cáncer
¿Algún médico le ha dicho que padece alguna enfermedad psiquiátrica?
*Ejemplos: depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar
*
No
Sí
¿Padece usted infección por virus de hepatitis B o hepatitis C?
*
No
Sí
¿Alguna vez le han hecho el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré?
*
No
Sí
¿Toma usted medicamentos que contengan esteroides?
*Ejemplos: prednisona, dexametasona, prednisolona, betametasona
*
No
Sí
¿Ha recibido quimioterapia, radioterapia o algún otro medicamento que se use para el cáncer en los últimos 6 meses?
*
No
Sí
¿Ha recibido alguna transfusión en los últimos 4 meses?
*Ejemplos: sangre, plaquetas, plasma, inmunoglobulina
*
No
Sí
¿Le han puesto alguna vacuna en los últimos 28 días?
*
No
Sí
¿Cuál vacuna le pusieron?
Influenza
Cualquier otra
¿Le han puesto alguna vacuna contra coronavirus en algún momento de su vida?
*
No
Sí
¿Ha participado en algún protocolo de investigación médica en los últimos 30 días?
*
No
Sí
¿Ha participado en algún protocolo de vacuna en los últimos 6 meses?
*
No
Sí
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